Алкогольная смертность

Оценка смертности, связанной с алкоголем

После получения собственных материалов по данной теме и обработки официальных материалов Госкомстата и Минздрава России нас стали настораживать принципы статистической обработка материала в работах А.В. Немцова: очень высокая достоверность различия данных при их сравнении (нередко р < 0,0001), очень высокие корреляции между потреблением алкоголя и продолжительностью жизни (r = 0,979 для мужчин и r =-832 для женщин; р < 0,001)1, как будто в стране нет других весомых факторов, влияющих на продолжительность жизни, и др. В своих работах мы намеренно не используем общепринятой математической обработки цифрового материала, так как считаем, что при огромном взаимовлиянии множества факторов на величину ожидаемой при рождении продолжительности жизни (ОПЖР; из которых мы перечислили лишь некоторые) можно лишь говорить о тенденциях, о регионах, находящихся на разных полюсах проблемы. Трудно говорить об абсолютной достоверности взаимосвязи и ее выраженности в цифрах между заболеваемостью алкоголизмом и величинами ОПЖР в регионах, так как и заболеваемость алкоголизмом учитывается лишь частично, и учет смертей, связанных с алкоголем, нередко происходит под различными «масками». Кроме того, следует учитывать, что в стране производится вскрытие лишь около 25% трупов. Зная все это, мы считаем неправомочным и нецелесообразным при сравнении показателей регионов высчитывать критерии достоверности, которые могут быть с несколькими нулями, но отражать лишь «игру цифр», а не истинное существо проблемы.

Данные показатели изучаются в динамике в различных группах населения. Величина их во многом зависит от качества организации лечения и его доступности, от терпимости общества к данной категории больных, от надежности критериев диагностики, от официальной политики государства и характера законодательства в отношении алкоголизма и наркомании2.

Маркером злоупотребления алкоголем населения в регионах мы взяли заболеваемость алкоголизмом, а именно показатель, наиболее отчетливо регистрируемый: «взято под наблюдение больных с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы, установленным впервые в жизни», диагноз же «больные алкоголизмом, состоящие на учете», по нашему мнению, в большей мере не отражает истинной заболеваемости и уровня злоупотребления населения алкоголем, а скорее всего, связан с распадом наркологической службы, недоучетом больных алкоголизмом, снятием с учета и т.п. Хотя и диагноз, на который мы опираемся, также в некоторых регионах, как нам кажется, устанавливается в меньшем числе случаев, чем это имеет место быть в действительности, о чем мы скажем ниже. Мы понимаем, что данные заболеваемости алкоголизмом в стране в целом и особенно в отдаленных регионах и поселениях далеко не полные, а больные алкоголизмом составляют лишь 4-7% от всех злоупотребляющих алкоголем. Но все-таки эта «вершина айсберга» дает определенное представление о степени злоупотребления населения алкоголем. Но и в этом случае следует учитывать, что значительная часть больных алкогольной зависимостью (как и наркоманиями) лечится анонимно или частно и выпадает из зоны официального учета. Постановка диагноза алкоголизм или алкогольный психоз в большой степени зависит от уровня развития наркологической службы в регионе, от традиций и установок «сверху» для постановки таких диагнозов, что немаловажно для формирования в конечном итоге картины заболеваемости в регионе и успехов местного здравоохранения по профилактике, в частности, алкоголизма. Таким образом, полученные нами данные о заболеваемости алкоголизмом в регионах могут быть рассмотрены в той или иной степени только в сторону увеличения. Кроме того, говорить о потреблении алкоголя населением в России — все равно, что говорить о средней по больнице температуре тела больных, так как имеются значительные региональные, национальные и др. различия. Учесть реальное подушевое потребление алкоголя в регионах России трудно или практически невозможно. Недавно в СМИ прозвучала информация об изъятии нескольких тонн (!) фальшивых акцизных марок, постоянно пишут об большом удельном весе «паленой» водки среди спиртных напитков, о закрытии подпольных цехов и даже заводов. Таким образом, недоброкачественный первичный материал навряд ли правомочно подвергать математической обработке наравне с добротным материалом, полученным с помощью точных и достоверных методов исследования. Мы считаем, что связанная с алкоголем смертность, приведенная в работах А.В. Немцова, завышена, особенно это относится к оценке алкогольной смертности в России в 700 тысяч человек. Попытаемся это доказать на фактическом материале.

Смертельный исход у человека при достижении смертельной концентрации алкоголя в крови не вызывает сомнений. По данным Председателя комитета Госдумы по охране здоровья 3-го созыва члена-корреспондента РАМН Н.Ф. Герасименко3, по заключению судебно-медицинской экспертизы, около 60% убитых и 80% убийц во время преступления находились в нетрезвом состоянии. По материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы, отмечена тесная взаимосвязь между высоким уровнем потребления алкоголя населением г. Москвы за последние годы и смертностью от насильственных и ненасильственных причин. В 1996 году в 54% всех случаев насильственной смерти (в 1994 году — 56,3%, в 1995 году — 55,9%) и 25,8% всех случаев смерти от ненасильственных причин (29,9% в 1995 году) умершие находились незадолго до смерти в состоянии алкогольного опьянения. Надо вспомнить, что алкогольные напитки — это пищевой продукт, который в Европе и на Североамериканском континенте в той или иной мере потребляют примерно 95% населения, поэтому содержание в крови умерших от разных причин людей алкоголя в принципе столь же частая находка, как и его потребление вообще. Если больной с алкогольной зависимостью во время тяжелой психогенной депрессии покончил жизнь самоубийством, виной случившегося и его причиной является алкоголь, и смерть в данном случае следует отнести в разряд алкогольной смертности. Но, как известно, самоубийства отмечаются и у лиц, больных шизофренией, некоторыми другими психическими заболеваниями. Не исключено, что такой больной, почти никогда не употреблявший алкоголь, незадолго до того, как совершить самоубийство, выпил «для храбрости» некоторое количество спиртного, но решение о самоубийстве было принято в трезвом состоянии задолго до его осуществления. То же самое можно сказать об определенной части убийств. Например, напрямую связано с алкогольной деградацией и тяжелой алкогольной психопатией следующее убийство, описанное года 2 назад в одной из столичных газет: «Мать и сын, оба зрелого возраста, оба алкоголики, выпили изрядно водки, поскандалили, и мать в порыве гнева нанесла сыну 34 удара ножом в грудь, от которых он скончался. Наутро, протрезвев в отделении милиции, и узнав о судьбе сына, мать начала неистово горевать и требовать для себя немедленного расстрела». Таких убийств очень много случается на российских кухнях, когда сожитель сводит счеты с опостылевшей сожительницей или, наоборот, при совместном приеме алкоголя. Другое дело, если решение об убийстве с какой-то целью принято расчетливо на трезвую голову, может быть коллегиально, или на убийство человек пошел из-за чьих-то угроз и т.п., а водку опять же принял «для храбрости». В данном случае алкоголь также нельзя (не следует) считать причиной убийства. Убитый с алкоголем в крови также может стать жертвой убийства по неосторожности, нечаянного убийства (например, нечаянного наезда автотранспорта) или в пропасть летит автобус с подвыпившими туристами по причине отказа тормозов (водитель трезв), убийства по ошибке в ситуации, в которой абсолютно с той же вероятностью мог оказаться и трезвый человек. Поэтому данные в приведенном тезисе о роли алкоголя как причины самоубийства или убийства, если в крови у убитого обнаружен алкоголь, требуют уточнения и тщательного изучения в каждом конкретном случае. В принципе нередко этот факт фигурирует в суде.

Также нелегко установить взаимосвязь алкоголя и смертности от соматических заболеваний. Обратимся к смертности от болезней системы кровообращения.

В России традиционно на протяжении многих десятилетий имеет место значительная недорегистрация болезней системы кровообращения, связанных со злоупотреблением алкоголем. Несмотря на огромное число больных алкоголизмом, по данным официальной статистики, не произошло увеличения числа алкогольных кардиопатий, хотя резко возросло число поражений головного мозга (алкогольные психозы), число алкогольных циррозов печени. Рубрика «Другие заболевания сердца», в которую входят заболевания миокарда, перикарда и эндокарда, не вошедшие в другие строки, составляла в 1999 году лишь 4,26% от всех смертей от болезней системы кровообращения, значит, число смертей от болезней системы кровообращения, связанных с алкоголем, еще более низкое, а это не соответствует действительности.

В России традиционно не устанавливается этиологический диагноз поражения органов и систем организма, связанных со злоупотреблением алкоголем, до тех пор, пока больному не установлен официально диагноз алкоголизм и пока он не перестал скрывать этот факт от врачей других специальностей, кроме наркологов. Больным, не признавшим злоупотребление алкоголем, в случае поражения сердца, связанного со злоупотреблением алкоголем, устанавливаются диагнозы в зависимости от клинической картины и возраста больного (дилятационная кардиопатия), а с возрастом его меняют на диагноз ишемической болезни сердца. Почти никогда не устанавливается алкогольная этиология аритмий, кардиалгии, артериальной гипертонии. С одной стороны, это делается во избежании конфликтной ситуации, т.к. еще надо доказать факт злоупотребления алкоголем, с другой стороны, это делается в интересах семьи больного и самого больного, так как указание на злоупотребление алкоголем может плохо сказаться на карьере больного и на материальном положении семьи. Очень трудно, практически с достоверностью невозможно, вычленить из множества факторов (социальных, экономических, бытовых и др.), приведших больного к гипертонической болезни, к гипертоническому кризу, к инсульту или инфаркту миокарда, ведущую и определяющую в данном конкретном случае роль алкоголя. Поэтому алкогольный фактор в подавляющем большинстве случаев остается «за кадром», в отношении него применяется негласный принцип умолчания. Указание в справке о смерти, что больной погиб от причин, связанных с алкоголем, может быть расценено родственниками умершего как кощунство и служить поводом для конфликта. Кроме того, если даже в посмертном диагнозе будет указан алкоголизм, то все равно диагноз, который войдет в статистику Госкомстата (традиционно смертность учитывается Госкомстатом страны, а заболеваемость Минздравом страны), учитывается по 4-й строчке диагноза, согласно требованиям МКБ-10, в которой указывается непосредственная причина смерти. И именно эта причина регистрируется официальными органами статистики как причина смерти. Вот почему пресловутый диагноз «острая сердечная недостаточность» или «острая коронарная недостаточность» скрывает от официальной статистики случаи смертей, связанных с алкоголем или с передозировкой наркотиков.

Определенные возможности в уклонении от регистрации причин смерти, связанных с алкоголем или с другими социопатиями, дают «Правила инструкции по кодированию смертности и заболеваемости», изложенные в МКБ-10, вернее то, как их осуществляют лица, проводящие кодирование причин смерти. Согласно МКБ-10, основным принципом кодирования смертности и заболеваемости является определение в каждом конкретном случае лицом, проводящим кодирование, «первоначальной причины смерти». С этой целью первоначальная причина смерти была определена как а) «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», и или б) «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму». Повсеместное применение изложенного выше принципа обеспечивается использованием формы медицинского свидетельства, рекомендованной Всемирной ассамблеей здравоохранения. Врач, подписывающий медицинское свидетельство о смерти, должен определить, какое болезненное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины. Состояние, записанное на самой нижней заполненной строке части I свидетельства, обычно является первоначальной причиной смерти, используемой для статистической разработки. В том случае, когда указана только одна причина смерти, ее и используют для статистической разработки. Если указано более одной причины смерти, первым шагом в выборе основной причины является определение исходной предшествовавшей причины, указанной на нижней заполненной строке части I медицинского свидетельства о причине смерти, путем использования общего принципа, либо правил выбора 1, 2 и 3. Общий принцип гласит, что в тех случаях, когда в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве исходной предшествовавшей причины выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части I, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него.